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ENTREVISTA

A escola e o combate à obesidade

"O maior desafio prende-se com o estabelecimento de projetos que possam ser pensados e planeados a longo prazo."

Bárbara Beleza é Professora Auxiliar Convidada e Coordenadora dos Serviços Académicos na Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto (FCNAUP). Nutricionista Especialista em Nutrição Comunitária e Saúde Pública, Presidente da Mesa do Conselho Geral da Ordem dos Nutricionistas desde 2018 e, mais recentemente, Membro do Comité EFAD – Education and Lifelong Learning.

A obesidade apresenta um risco para a saúde, sendo considerada uma epidemia pela Organização Mundial de Saúde. Da sua prática, qual a evolução desta realidade em Portugal?

Relativamente à evolução, temos uma opinião unânime. Infelizmente a evolução não corresponde ao que nós almejávamos para uma epidemia desta dimensão. E no nosso País a tendência desfavorável é mais marcada na população adulta. É uma epidemia, é um problema de saúde pública muito grave em Portugal e fora dele; a obesidade é uma doença crónica com várias comorbilidades associadas, e os dados que temos são muito preocupantes.

Em termos numéricos, e de acordo com o relatório “Global Burden of Disease” de 2019, temos mais de metade da nossa população adulta, cerca de 53,6%, com excesso de peso. Aquilo que se tem verificado, em termos de tendência, é que este número não está a baixar; esta tendência não está a desacelerar, muito pelo contrário, ainda estamos em crescendo no que diz respeito à obesidade na população adulta. Temos cerca de 1 milhão e meio de portugueses a padecer desta doença crónica. Associadas à obesidade temos outras consequências perniciosas, como é o caso da Diabetes Mellitus tipo 2, problemas cardiovasculares, alguns tipos de cancro, osteoartrites e, globalmente, a obesidade acaba por afetar e reduzir a nossa qualidade de vida e, consequentemente, o número de anos de vida saudável da população.

Estima-se que, em Portugal, os custos para tratar doenças relacionadas com excesso de peso se cifrem em quase 200 euros per capita, por ano, só para tratar as doenças que estão relacionadas com o excesso de peso; este valor representa uma fatia de 10% da despesa total com saúde. Investir na prevenção do excesso de peso e da obesidade significa poupar recursos ao nosso Serviço Nacional de Saúde, que depois podem ser canalizados para o tratamento e também para a prevenção de outras doenças.

Em termos da obesidade infantil, desde que temos um sistema de vigilância europeu – o ‘Childhood Obesity Surveillance Initiative’ – em funcionamento a partir de 2008, assistimos a uma tendência inversa em termos de prevalência de obesidade infantil e excesso de peso. De acordo com os critérios da Organização Mundial de Saúde, e em 2008, quando foi feito o primeiro levantamento e a primeira caracterização das nossas crianças do 1º ciclo do ensino básico, estávamos péssimos em Portugal, tínhamos uma das prevalências mais elevadas de excesso de peso ao nível europeu e o único país europeu que nos ganhava era a Itália. De facto conseguimos reverter esta tendência, e em 10 anos, até à última avaliação em 2019 que incidiu em sensivelmente 7200 crianças do 1º ciclo do ensino básico, conseguimos reduzir 8,3% estes dados de prevalência e deixamos os lugares cimeiros para nos aproximarmos da média europeia. Embora este resultado seja melhor em termos de prevalência, o que acontece é que 1 em cada 3 crianças portuguesas têm excesso de peso, ou seja, cerca de 33% das nossas crianças ainda padecem dessa condição.

No fundo, embora com um desempenho melhor face à população adulta, as crianças estão, ainda assim, numa situação problemática. Temos também de ter outro dado em consideração, estas prevalências são superiores em crianças mais velhas e os hábitos alimentares adquiridos na infância tendem a perpetuar-se pela vida adulta.

Acresce ainda que, embora a tendência seja de inversão de prevalências na obesidade infantil, o facto é que com a pandemia este cenário poder-se-á ter deteriorado. Não temos ainda muitos estudos para robustecer esta informação, mas temos por exemplo um estudo realizado em Cascais pelo Instituto Nacional de Saúde Pública Dr. Ricardo Jorge que nos deu conta que cerca de 35% dos pais inquiridos notaram um aumento de peso nas crianças, algo natural relacionado com o confinamento e pouco preocupante para os inquiridos; este estudo reporta ao primeiro confinamento que tivemos por conta da pandemia. No entanto, há neste momento alguns estudos europeus a mostrarem um agravamento preocupante das prevalências de excesso de peso e obesidade nas crianças. Paralelamente, e associado às questões dos estilos de vida ativos e do sedentarismo, temos alguns estudos nacionais promovidos pela Faculdade de Motricidade Humana, que mostram existir uma redução das habilidades e das competências motoras das crianças pela ausência da atividade física regular e programada que tinham na escola e nas atividades extracurriculares; todos estes fatores, naturalmente, vão contribuir para o agravamento do excesso de peso e da obesidade infantil.

Globalmente e em suma, a evolução não é a mais favorável, quer na população adulta quer na população infantil, e embora tenhamos dados muito positivos na evolução da prevalência de excesso de peso e de obesidade infantil em Portugal nesta última década, esta pandemia poderá ter contribuído, e muito, para o agravamento de uma situação que estava relativamente estabilizada.

O contexto escolar, enquanto espaço privilegiado de intervenção, tem vindo a adaptar-se às novas medidas para o combate à obesidade?

Eu diria que sim, no entanto com algumas ressalvas. Em retrospetiva, temos que olhar para o conjunto de algumas das medidas que foram aplicadas para melhorar o ambiente alimentar nas escolas. Por um lado, em 2017, foi criado o Plano Integrado de Controlo, quer da quantidade, quer da qualidade das refeições que são servidas nas escolas, e passou a ser obrigatório ter uma opção vegetariana. Este é um marco muito importante na alimentação escolar, potenciando mais diversidade de escolha, melhor qualidade e adequação das capitações. Outra medida de reforço que tivemos ocorreu em 2019, entrando em vigor nas escolas e nos espaços circundantes às escolas a restrição à publicidade de géneros alimentícios e bebidas de elevado valor energético, de teor de sal, de açúcar, dos ácidos gordos saturados e dos trans. Esta foi uma medida importante para criar um ambiente cada vez mais promotor de saúde e de escolhas saudáveis.

Recentemente, foi publicado o Despacho nº 8127/2021 que gerou muita controvérsia, mas promoveu a profissão de nutricionista, estabeleceu novas regras para os bares e para as máquinas de venda automática, e também novas normas a ter em conta na elaboração das ementas. Este conjunto de medidas, adotadas sob o ponto de vista legal, trouxeram boas notícias para a promoção da alimentação saudável em contexto escolar. Portanto, considero que o contexto escolar tem vindo gradualmente a adaptar-se às medidas e também às necessidades do seu público-alvo; mas estas medidas requerem necessariamente o seu tempo de implementação e formas de as avaliar quanto ao seu impacto no contexto educativo.

A escola precisa de profissionais qualificados, profissionais de saúde, e de investimento que permita a implementação destas medidas. Estes profissionais criam massa qualificada, trazem valor e a possibilidade de existir uma intervenção mais próxima ao nível da comunidade escolar, promovendo a informação, a capacitação para as escolhas alimentares saudáveis.

Em termos de rácios, desejavelmente e numa fase inicial, deveríamos ter um nutricionista por cada 20 mil habitantes, ao nível dos cuidados de saúde primários. Efetivamente, as medidas parecem-me adequadas, mas falta-lhes depois o respetivo acompanhamento, a respetiva implementação e monitorização a nível local e central; esta adaptação far-se-á gradualmente e será tanto melhor quanto mais bem-dotadas as equipas estiverem, com profissionais de saúde qualificados, para lhes dar o devido acompanhamento.

Na sua opinião, qual a sua perceção sobre os desafios da intervenção dos nutricionistas em contexto escolar?

Em termos de intervenção, o contexto escolar tem um potencial formidável, em termos de estabelecimento, de estruturação, modificação, nos casos aplicáveis, e manutenção de hábitos e estilos de vida saudáveis. Quando pensamos na escola, estamos a pensar num sistema de escolaridade obrigatório de 12 anos e, pensando neste intervalo temporal, o maior desafio prende-se com o estabelecimento de projetos que possam ser pensados e planeados a longo prazo; esta é uma das grandes limitações – os projetos são pensados a muito curto prazo, são efémeros e têm pouca frequência. O desafio é ter projetos que possam ser planeados a longo prazo e para cobrir as diferentes faixas etárias, porque estamos a falar de pessoas que estão a ser formadas, desde o ensino pré-escolar até ao 12º ano de escolaridade, e sem esquecer o nível de ensino superior.

A escola potencia o crescimento e o desenvolvimento pessoal, para além das próprias aprendizagens e do conhecimento inerente à sua frequência, sendo o momento ideal para intervir, uma vez que os comportamentos alimentares nestas idades ainda são passíveis de modificação.

Outro desafio prende-se com a tipologia de projetos que são desenvolvidos, sendo muitos deles pouco abrangentes e limitando o seu impacto e a sua eficácia. Quando existe envolvimento dos pares, dos encarregados de educação e cuidadores, da comunidade educativa como um todo e de outros parceiros, os resultados são muito mais favoráveis. O que acontece muitas vezes no nosso país, e noutros países europeus, é que os projetos envolvem poucos atores e poucos stakeholders, impossibilitando a permanência e a manutenção do projeto, bem como, avaliações consistentes do seu impacto.

Porque é que isto acontece? É um problema de raiz; acontece porque o currículo formal não prevê a educação alimentar, ou pelo menos não a prevê de uma forma consistente e sistemática. O currículo formal das escolas tem efetivamente a parte da alimentação e da nutrição, todas as crianças contactam com o Guia Alimentar Nacional, que é a Roda dos Alimentos, em diferentes momentos do seu ciclo de aprendizagem; mas a integração formal no currículo escolar para educação alimentar não existe. Esta é uma lacuna que deveria ser refletida e repensada, de maneira a tornar a educação alimentar uma estratégia de promoção da saúde e não apenas uma estratégia de prevenção de doença.

Por outro lado, tem sido proposto por alguns autores e defendido pela Bastonária da Ordem dos Nutricionistas, a criação da figura do nutricionista escolar. Alguém que efetivamente estivesse no terreno, alocado a agrupamentos de escolas e dividisse os seus campos de ação pelos professores, educadores, encarregados de educação e também pela ação junto dos serviços responsáveis pela disponibilização e distribuição de alimentos e de bebidas na escola.

A intervenção em contexto escolar depende ainda da recetividade dos professores, para a implementação em sala de aula. A falta de formação específica do corpo docente, no sentido de os capacitar e de os preparar para a implementação de determinados projetos numa base mais regular e de continuidade, é outro desafio.

Os pontos-chave são o delineamento de um programa de intervenção a longo prazo, que possa ser longitudinal, que possa abranger crianças desde o pré-escolar até ao 12º ano de escolaridade, e o desenho de uma intervenção com múltiplas componentes; programas que possam abranger a comunidade escolar e as famílias, bem como a formação e a qualificação do corpo docente para a resposta a este tipo de programas.

Para além das medidas implementadas pela tutela em contexto escolar, que boas práticas conhece no combate à obesidade em Portugal?

O projeto “PASSE – Programa de Alimentação Saudável em Saúde Escolar” que englobou profissionais de saúde da ARS Norte a nível regional e local. Foi um projeto sempre estabelecido em estreita colaboração com o corpo docente das escolas para a promoção da alimentação saudável, através de várias fases de implementação, desde atividades conduzidas no próprio contexto escolar ou outras atividades realizadas pelas crianças de forma autónoma ou com o acompanhamento, preferencialmente dos encarregados de educação.

Existem outros programas, por exemplo o programa “MUN-SI – programa de Promoção de Saúde Infantil em Municípios” é um programa de promoção de saúde infantil não tão vocacionado para as escolas, mas que acaba por abranger elementos da comunidade escolar: docentes, nutricionistas, outros profissionais de saúde e a família. O programa “Heróis da Fruta” é mais vocacionado para o consumo de fruta e não tanto para a alimentação saudável como um todo.

Um outro projeto desenvolvido pela FCNAUP em parceria com o Município da Maia, chamado “Amigos Hortícolas”, visa a promoção do consumo de hortícolas em crianças em idade escolar, do pré-escolar até ao 4º ano de escolaridade, em que a intervenção acaba por ser feita de forma experimental pelos estudantes de licenciatura da FCNAUP. Este projeto, embora seja de curta duração, tem resultado muito bem ao longo do tempo, com sessões de educação alimentar em contexto de sala de aula, com envolvimento das famílias e com resultados, pelo menos a curto prazo, muito satisfatórios.

Há várias escolas, nomeadamente ao nível do ensino privado, a terem as suas próprias iniciativas de avaliação antropométrica das crianças, de monitorização regular e depois de implementação de intervenções com a duração de 1 a 2 anos, e que deveriam idealmente ser adotados e replicados a um contexto mais alargado.

Para além destes projetos, ao nível das escolas, não podemos deixar de destacar o papel das equipas de saúde escolar, com as monitorizações que são feitas em contexto de escola e que só pecam por não serem tão regulares quanto desejável, mas efetivamente não podemos também descartar a qualidade desse serviço público que é prestado às nossas crianças.

Destacar também o papel dos Municípios, para além do Município da Maia, que já citei pelo facto de ser parceiro do nosso projeto, que se têm vindo progressivamente a envolver nesta matéria e estão empenhados em melhorar a saúde das suas crianças, com várias ações que vão desde a avaliação do estado nutricional nas escolas aos mais diversos projetos de educação alimentar. Só podemos almejar que todos os Municípios tenham este assunto na sua agenda do dia.

Que papel podem ter os educadores em intervenções multissetoriais de combate à obesidade?

Antes da questão da formação das equipas docentes, é necessária uma planificação efetiva de projetos do foro educativo. A partir do momento em que o projeto está estruturado e pensado, tudo o resto vai funcionar de maneira a dar resposta e a capacitar também estes profissionais para poderem realmente implementar os projetos em contexto educativo.

O papel dos docentes é fundamental, porque são o elo de ligação com as crianças, são a figura de referência para as crianças, que estas consideram e levam muito a sério. Falta-lhes certamente alguma preparação, a esse respeito as próprias instituições de ensino superior podem ter mais formação disponível para a qualificação deste corpo docente e cada vez mais têm surgido respostas nesse sentido. Por exemplo, A FCNAUP abriu as portas à formação externa e à qualificação dos docentes. Por exemplo, ao nível da alergia alimentar nas escolas, uma situação que começa a ser relativamente frequente, a FCNAUP organizou formação presencial e online sobre como desmistificar algumas questões relacionadas com as alergias alimentares, como preparar alimentos de forma segura, e que alimentos é que podem ser incluídos em função das alergias existentes.

Saiba mais sobre a iniciativa ‘Amigos Hortícolas’ e outras iniciativas de aprendizagem na FCNAUP!

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